Cuidado preconcepcional

La etapa para implementar las actividades de promoción y protección de la salud en la mujer parte desde la adolescencia. Esta etapa es considerada como un período preparatorio para el embarazo ya que condiciona la salud de la madre y de su futuro hijo.
Además de elegir el momento oportuno para el embarazo, a partir de la decisión responsable, la mujer debe informarse sobre los aspectos psicológicos y biológicos para asumir un embarazo seguro.
Una importante proporción de mujeres, fundamentalmente las adolescentes no acceden a estas opciones vitales. Es fundamental comunicar y educar a las mujeres en edad fértil sobre una importante lista de factores que aumentan el riesgo materno-perinatal y que pueden ser reducidos o controlados en esta etapa.
Estas acciones deben estar incluidas en los programas de salud integral de la mujer, en especial para adolescentes.
– Prevención de infecciones
-Virus de inmunodeficiencia humana (VIH/SIDA): debe informarse sobre los riesgos de la transmisión vertical y acerca del tratamiento en especial en caso de embarazo. El tamizaje (prueba de VIH) debe ser ofrecido a todas las mujeres en edad fértil en especial aquellas con alto riesgo, por ejemplo:
  • con síntomas presuntivos de infección por VIH/SIDA.
  • con múltiples compañeros sexuales sin protección.
  • contacto sexual con individuos infectados por VIH.
  • que hayan recibido transfusiones de sangre.
  • que usen drogas intravenosas.
  • que su compañero sexual tenga algunas de las características anteriormente citadas.
  • historia previa y/o actual de enfermedades de transmisión sexual.
-Hepatitis B (HB): Los factores de riesgo para hepatitis B son similares a los de VIH/SIDA. El riesgo de transmisión perinatal es alto principalmente en el momento del parto. Aproximadamente entre el 70% al 80% de los neonatos infectados son portadores crónicos de antígenos HB. Además la infección fetal se asocia con prematuridad y niños pequeños para su edad gestacional.
Estas razones avalan la importancia de que toda la población, y prioritariamente las mujeres en edad fértil, sean vacunadas para la Hepatitis B con 3 dosis de vacuna. Se deben identificar mujeres no vacunadas, en especial aquellas con factores de riesgo, e inmunizarlas aún en el embarazo ya que el tipo de vacuna no lo contraindica.
-Rubéola: Alrededor del 15% de todas las mujeres en edad fértil no tienen inmunidad para la rubéola. Lo ideal es determinar los anticuerpos en todas las mujeres y vacunar antes de embarazarse a aquellas con resultado negativo. En caso de no poder realizar la determinación y no contar con certificado de vacuna, se aconseja vacunar y esperar 3 meses para iniciar el embarazo.
-Toxoplasmosis: Es aconsejable que las mujeres conozcan su estatus serológico. En caso de ser negativa se debe instruir a la mujer sobre los cuidados para evitar la infección (ver en Control Prenatal).
-Citomegalovirus: Se ha comprobado mayor probabilidad de infección en mujeres que están en contacto con niños que usan pañales. La vía de contagio son las manos al manipular los pañales con orina. Una prevención eficaz es el lavado de manos cada vez que se cambien los mismos.
Esta recomendación tiene especial pertinencia para aquellas mujeres que deseen embarazarse y trabajen en guarderías, salas de neonatología o tengan niños pequeños.
-Tétanos: Se debe vacunar a todas las mujeres para evitar especialmente el tétanos neonatal.
-Sífilis: Como toda enfermedad de transmisión sexual debe solicitársele la prueba de tamizaje (VDRL) a ella y al compañero sexual.
-Otras enfermedades de transmisión sexual: Se debe investigar al compañero sexual, igual que en caso de sífilis.
-Chagas: Conocer su estado serológico, para realizar eventuales controles y tratamiento adecuado.
-Infecciones buco-dentales: Deben tratarse preferentemente antes de embarazarse.
– Control de enfermedades crónicas.
Aproximadamente entre 15% y 20% de las madres tienen problemas médicos antes del embarzo que deben ser corregidos o controlados.
-Hipertensión arterial (HTA): es una de las complicaciones más frecuentes. Cuando se planea el embarazo es el momento de modificar el tratamiento para evitar los efectos teratogénicos de algunas drogas.
-Diabetes mellitus: La prevalencia estimada es entre 0,5 a 1,5%. Una forma de reducir la prevalencia de los defectos congénitos es con un control de los niveles de glucosa antes de la concepción y durante el primer trimestre del embarazo. Para conocer el nivel metabólico es útil determinar el nivel de hemoglobina glicosilada, dado que si este es alto indica pobre control metabólico y alto riesgo de malformaciones congénitas.
-Anemia: El tratamiento acorde al diagnóstico etiológico tanto por deficiencia de hierro como por ácido fólico.
-Patología uterina: la pesquisa sistemática del carcinoma cervical se hará por el método de Papanicolau. Las miomatosis importantes, malformaciones uterinas y tumores de ovario deben ser evaluados y eventualmente tratados.
-Carcinoma de mama: Se debe realizar un examen clínico de las mamas y enseñar el auto examen mamario, el cual es más difícil de aprender durante el embarazo por las modificaciones que se producen en la glándula. La mamografía como tamizaje no es recomendada antes de los 50 años.
– Asesoramiento para reducir malformaciones congénitas
Los defectos congénitos son frecuentes, afectando hasta el 5% de los embarazos, especialmente en mujeres con: •niños afectados en embarazos previos •antecedentes familiares de enfermedad genéticaedad avanzada •exposición a tóxicos ambientales
-Características étnicas especiales: Beta talasemia en italianas y griegas, anemia a células falciformes en raza negra
-Prevención del cretinismo endémico: el suplemento de yodo en una población con altos niveles de cretinismo endémico lleva a una reducción importante en su incidencia, sin efectos adversos conocidos.
-Prevención de defectos del cierre tubo neural: La recomendación es que todas las mujeres deben recibir un suplemento en su dieta diaria de 0.4 Mg. de ácido fólico desde que discontinúan su practica anticonceptiva hasta las 12 semanas de embarazo (ver más adelante en Control Prenatal).  En madres con antecedentes de hijos con defecto del cierre del tubo neural, la indicación es de 4 mg. por día durante un período similar (OR= 0.32 0.16-0.64). La misma intervención debe ser recomendada a pacientes insulinodependientes y epilépticas tratadas con ácido valproico o carbamazepina.
– Medicación
Durante la visita preconcepcional se debe advertir sobre drogas teratogénicas que pueda estar consumiendo la mujer por padecer enfermedades crónicas (Ver Capítulo ‘Teratología y Teratogénesis’)
– Educación
Además de la asesoría que debe brindarse sobre higiene y dietética en general es importante insistir en los siguientes aspectos:
-Asegurar el cálculo de edad gestacional: El conocimiento de la fecha de las menstruaciones antes de embarazarse es de importancia para disminuir el porcentaje de mujeres que la desconocen o tienen dudas. También es recomendable que se suspendan los anticonceptivos orales 3 meses antes de la fecha que pretenda quedar embarazada para que se regularicen sus ciclos menstruales. Conocer la fecha de última menstruación es fundamental para el seguimiento del control prenatal, así como para adoptar conductas frente a una interrupción de la gestación por un presunto embarazo cronológicamente prolongado o para la atención de un parto de pretérmino. Esto es de particular interés en comunidades donde es dificultoso el acceso al control prenatal temprano.
Evitar embarazos en edades extremas de la vida: adolescencia y luego de los 35 años.
Evitar intervalos intergenésicos cortos: advertir sobre los efectos perinatales adversos de las embarazadas con menos de 24 meses de intervalo.
– Hábitos y estilos de vida
– Nutrición: la futura madre debe conocer su peso habitual y llegar al embarazo con un peso adecuado a su contextura. La subnutrición previa al embarazo no corregida, asociada con poca ganancia de peso durante el embarazo, aumenta la morbilidad y mortalidad neonatal. Por otro lado, la obesidad, se asocia con diabetes, hipertensión y macrosomía fetal, la cual también aumenta el riesgo perinatal.
Durante la adolescencia el problema del déficit de nutrientes adquiere especial importancia, pues si se embaraza los requerimientos son mayores que los de una mujer adulta.
-Fumar: Alertar a la mujer que el tabaco es un tóxico directo sobre el feto produciendo serias alteraciones, siendo la más importante el bajo peso al nacer.
Consumo de alcohol: es desaconsejable el consumo excesivo de alcohol antes del embarazo, pero durante la gestación el alcohol debe evitarse en forma absoluta, en  particular en el primer cuatrimestre de la gestación por asociarse con malformaciones fetales (Ver Capítulo ‘Teratología y Teratogénesis’).
Consumo de drogas: cocaína, heroína, metadona, anfetaminas, marihuana, etc. Se asocian con retardo de crecimiento intrauterino y muerte perinatal. Las mujeres que consumen drogas ilegales deben ser educadas sobre los daños que éstas producen en la descendencia (Ver Capítulo ‘Teratología y Teratogénesis’).
-Laborales y ambientales: La realización de trabajos pesados, utilización de plaguicidas, solventes orgánicos, y el contacto con material radioactivo deben ser prohibidos durante la gestación.
– Enfoque de riesgo
El enfoque de riesgo se fundamenta en el hecho que no todos los individuos tienen la misma probabilidad o riesgo de padecer un daño determinado, sino que para algunos,  dicha probabilidad es mayor que para otros.
Esta diferencia establece un gradiente de necesidades de cuidados que va desde un mínimo para las mujeres de bajo riesgo (o baja probabilidad) de presentar un daño, hasta un máximo, necesario sólo para aquellas con alta probabilidad de sufrir problemas vinculados al proceso reproductivo.
El uso simple de listados, permite separar a las embarazadas en dos grupos. Existen características cuya presencia en la embarazada la califican de alto riesgo y la excluyen del control prenatal de bajo riesgo.